Adhésion au club - Saison 2019-2020

Nom * :

Prénom * :

Sexe * : - Choisir - HommeFemme

Email * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * : Date du certificat médical :

Uniquement pour les jeunes de 16 à 25 ans ayant une carte Pass Région *

N° carte PASS REGION * :

Le rendez vous chez L'ORL est obligatoire seulement pour la première adhésion au club. *

Date rendez vous ORL * :

Autorisation Parentale * :

Allergie autres médicaments * :

Niveau actuel de plongée * :

Formation(s) souhaitée(s) pour la saison (cocher la ou les cases de votre choix) *

J'autorise le Club Vellave de Plongée (CVP) représenté par son (sa) Président(e), à utiliser les vidéos et/ou les photographies prises de ma personne et/ou en tant que représentant légal de mon enfant dans le cadre d'une activité ou manifestation organisées par le CVP.
Ces images peuvent être exploitées par le club pour sa promotion et sa communication sur tous supports (site Internet, flyers, communiqués de presse, affiches ...) *

TARIFS *

Informations complémentaires * :

Si plusieurs adhésions dans la section enfant (même famille) ou si déjà une adhésion section adulte (même famille) déduire 10€ par adhésion d’enfant supplémentaire. 

Si plusieurs adhésions (même famille) dans la section adulte déduire 20€ par adulte supplémentaire ou enfant de + de 14 ans

Pour les 16 à 25 ans ayant une carte Pass Région 30€ de réduction en inscrivant votre N° de Carte : ……….. (Merci de fournir un chèque de 30€ détruit dès réception des 30€ par la région) 

ASSURANCE INDIVIDUELLE COMPLEMENTAIRE FFESSM NON OBLIGATOIRE

L’assurance individuelle complémentaire FFESSM n’est pas obligatoire (Sauf pour la compétition). Si vous souhaitez y souscrire, nous vous invitons à vous rendre directement sur le site du cabinet Lafont, (à partir du 1er janvier 2020)en cliquant sur le lien ci-dessous afin d’obtenir les renseignements nécessaires et d’effectuer votre paiement en ligne.
Une fois sur la page d’accueil, il suffit d’aller dans l’ « espace client » puis « souscrire une assurance individuelle loisir, loisir top ou pro ». Il vous est, alors, demandé votre nom et numéro de licence. Plusieurs possibilités de garantie sont proposées. Pour les prépa niveau I, l’assurance « loisir 1 de base » est suffisante.
Voir le détail des garanties sur le site Internet : www.cabinet-lafont.com

Pratique de l'activité :
En piscine la pratique de toutes les activités du club (plongée, apnée …) requiert obligatoirement la présence d'un initiateur E1 minimum.
En fosse de 6m de profondeur, la présence d’un initiateur E1 minimum est obligatoire.
En fosse de 15m ou 20m de profondeur, la présence d’un moniteur E3 (MF1) est obligatoire.
En l'absence d'encadrant l'activité concernée ne pourra avoir lieu, aucune personne ne doit se trouver dans les bassins ou la fosse.
L'adhérent s'engage à respecter les règles de pratique de l'activité (lois, règlements FFESSM, directives, règlement intérieur du club…) et les consignes de sécurité données par les encadrants de l'activité pratiquée. Si ce respect n'est pas observé, l'adhérent peut se voir notifier une sanction pouvant aller jusqu'à la radiation du club.

Pour les enfants nouvellement adhérents de 12 à 14 ans le certificat médical est obligatoirement délivré par un médecin fédéral et il faudra faire réaliser une audio-tympanométrie par un ORL.
Date du rendez vous ORL : ……………………

Je reconnais avoir pris connaissance et accepté les mentions du formulaire d’inscription ainsi que l’ensemble du fichier annexe du formulaire d’inscription téléchargeable sur www.cvp43.fr